Herken je deze signalen?
Merk je als kwaliteitsfunctionaris of lid van de Raad van Bestuur dat:
- Er maar enkele calamiteiten per jaar worden gemeld
- Dat calamiteiten te laat worden gemeld
- Onderzoeksrapporten diepgang in de analyse missen
- De feitelijke reconstructie aannames bevat en vragen oproept die niet beantwoord zijn
- De analyse onvolledig en niet systematisch is uitgevoerd
Dit zijn signalen die aangeven dat de organisatie niet optimaal leert van de calamiteiten. Het kan zijn dat er onbekendheid is met de calamiteitprocedure in de organisatie of dat de calamiteitencommissie bepaalde vaardigheden mist.
Missen van verbetermogelijkheden verhoogt risico op herhaling
Als de organisatie niet optimaal leert van de calamiteiten, vergroot dit het risico dat gelijksoortige calamiteiten optreden. Het verbeterplan leidt niet tot structurele verbetering van de echte onderliggende oorzaken. Het kan zijn dat de Inspectie van Gezondheid en Jeugd (IGJ) het calamiteitenrapport niet in één keer accepteert en aanvullende vragen stelt. Vaak zien we ook dat de geleerde lessen niet breed gedeeld worden in de organisatie.
Benut elke verbetergelegenheid met ZekerZo
ZekerZo analyseert wat er echt nodig is in de organisatie om te komen tot verbetering. Vervolgens komt er een plan van aanpak waarin één of meerdere van de volgende onderdelen terugkomen:
- herinrichten van de calamiteitencommissie en organisatie
- opleiden en coachen van de calamiteitencommissie in een systematische aanpak en werkwijze
- voorlichting geven aan leidinggevenden en medewerkers van de organisatie
ZekerZo helpt de organisatie zodanig in te richten zodat de onderzoekers en de calamiteitencommissie het onderzoek professioneel kunnen uitvoeren en optimaal gefaciliteerd worden door de organisatie.
Structurele verbetering breed in jullie organisatie
ZekerZo heeft een eigen beproefde aanpak ontwikkeld, zodat in een veilige omgeving de calamiteitenonderzoeken worden uitgevoerd door de calamiteitencommissie. Het resultaat hiervan is dat:
- De leidinggevenden en medewerkers van de organisatie herkennen calamiteiten en incidenten, ze weten hoe de meldprocedure en het vervolgproces loopt. Hierdoor worden incidenten en calamiteiten op tijd gemeld.
- De calamiteitencommissie is in staat om gedegen onderzoek te doen en de rapporten volgens de IGJ richtlijn te schrijven. Deze worden door de IGJ geaccepteerd zonder aanvullende vragen.
- De betrokkenen bij de calamiteit ervaren de interviews als positief en geven aan te kunnen reflecteren over hetgeen is gebeurd en herkennen zich in het eindrapport.
- De verbetermaatregelen leiden tot structurele verbetering breed in de organisatie