Methode PRISMA & SIRE toegelicht
Vroeg inschrijven = besparen
Schrijf je vóór 31 december 2024 in voor een open inschrijfopleiding in 2025 en ontvang de Early Bird korting!
Methode PRISMA & SIRE toegelicht
In dit artikel worden de methoden PRIMA en SIRE, die gebruikt worden tijdens calamiteitenonderzoek of incident analyse, toegelicht door Monique Post, ervaren calamiteitenonderzoeker en opleider. Nadat er in de zorg een ernstig incident of calamiteit heeft voorgedaan, worden deze gemeld. Daarna volgt een incidentanalyse of calamiteitenonderzoek. Hierin kunnen beide methoden ingezet worden. Wat houden de methoden in en hoe en wanneer gebruik je deze methoden?
Incidentanalyse met methode PRISMA
Met de onderzoeksmethode PRISMA wordt de incidentanalyse systematisch uitgevoerd. Met een oorzakenboom worden faalfactoren verzameld en worden de basisoorzaken helder. Daarbij wordt verder gezocht dan alleen menselijk handelen. Processen, het gebruik van apparatuur en systemen worden eveneens grondig geanalyseerd. Het is een objectieve systeembenadering die zorgt dat alle factoren worden onderzocht en die verder kijkt dan alleen menselijke oorzaken. Meestal is er een achterliggende systeemoorzaak die heeft geleid tot het menselijk falen. En dat is de kunst van het onderzoek doen. Met PRISMA analyse als instrument in de hand kan breed en dieper gezocht worden. Alle feiten en oorzaken komen boven tafel en wordt duidelijk waardoor het incident is ontstaan.
Vervolgens worden de basisoorzaken ingedeeld (het Eindhovens Classificatie Model – ECM) op basis van menselijke, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren. Met systematische vastlegging in een database kunnen trendgrafieken worden gemaakt, de zogenaamde Prismaprofielen. Hiermee wordt inzichtelijk waar de basisoorzaken van de incidenten liggen. Met inzicht in de basisoorzaken kunnen verbeteracties worden voorgesteld die structurele verbeteringen realiseren en soortgelijke incidenten voorkómen.
PRISMA = Prevention and Recovery System for Monitoring and Analyses
Incidentanalyse met methode SIRE
SIRE is evenals PRISMA een methode om incidenten diepgaand te analyseren. De incidentmethode vormt als het ware een uitgebreide toolbox waaruit je technieken kan kiezen die passen bij het incident of calamiteit. Met een duidelijk stappenplan wordt het onderzoekstraject gestructureerd zodat onderzoekers over een concrete handleiding beschikken. De SIRE methodiek leent zich uitstekend voor het onderzoeken van ernstige incidenten en calamiteiten. De toepassing van de methodiek SIRE voor incidentanalyse en calamiteitenonderzoek leidt tot zinvolle aanbevelingen die soortgelijke incidenten en calamiteiten in de toekomst kunnen voorkomen.
SIRE = Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie
De verschillen tussen de twee methoden liggen vooral in de toepassing van de oorzakenboom en classificatie naar het ECM van PRISMA en het duidelijke stappenplan en de toolbox van SIRE.
Combinatie van methode PRISMA met de SIRE methodiek
Uit toepassing in de praktijk blijkt dat een combinatie van de methoden PRISMA en SIRE uiterst effectief is.
Het onderzoek van begin tot einde structureren met de onderzoekstappen van SIRE is voor alle incidentonderzoeken een goed hulpmiddel. Met het gebruik van een tijdlijn komt de feitelijke reconstructie van het incident stapsgewijs in beeld. Inzichtelijk wordt waar de onduidelijkheden zitten en welke onderzoeksvragen nog uitgezocht moeten worden. Met de veiligheidsbarrière-analyse en de procedure-analyse komen de oorzaken / faalfactoren in beeld die geleid hebben tot het incident.
Vervolgens kan met de oorzakenboom van PRISMA gecontroleerd worden of alle oorzaken en basisoorzaken in beeld zijn en kunnen de basisoorzaken geclassificeerd worden naar menselijke, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren.
Met de combinatie van (onderdelen van) beide methoden is een grondige en praktische analyse mogelijk van het incident of calamiteit in de zorg en het nemen van effectieve verbetermaatregelen. De praktijk heeft het succes hiervan aangetoond.
Ook SAFETY-II is in de aanpak van ZekerZo geïntegreerd
Zo is er onder andere in de interviews ruim aandacht voor de second victims. Zij worden neutraal benaderd, zodat zij hun verhaal goed kunnen vertellen en kunnen reflecteren op de situatie en eigen handelen. Het calamiteitenrapport waaronder de analyse hoofdstukken zijn conform de SAFTEY-II benadering ingericht.
Lees meer over de bewezen werkwijze van ZekerZo. Maar liefst 95% van de calamiteitenrapporten waarbij ZekerZo betrokken is worden direct goedgekeurd door de IGJ.