Skip to main content

Incidentanalyse

Klanten van ZekerZo

Incidentanalyse

In dit artikel licht Monique Post, specialist en opleider incidentenanalyse, toe wat incidentanalyse is en hoe je ze analyseert.

Wat is een incident?

Volgens de WKKGZ is dit een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en heeft geleid, had kunnen leiden, of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.

Wat is incidentanalyse?

Incidentanalyse in de zorg komt vanuit het Veilig Incidenten Melden waarbij gemelde incidenten door zorgprofessionals worden geanalyseerd om te begrijpen waardoor deze incidenten zijn ontstaan. Dit helpt om de veiligheid van patiënten te verhogen en herhaling van incidenten te voorkomen.

Wanneer incidentanalyse?

Incidenten die (ernstige) schade hebben veroorzaakt bij patiënten / cliënten en incidenten die een grote herhalingskans hebben zijn van belang te analyseren. Door deze incidenten te analyseren kan voorkómen worden dat soortgelijke  incidenten kunnen optreden.

Welke methodes zijn er om incidenten te analyseren?

Methodes die in Nederland veelal gebruikt worden zijn PRISMA methode en/of SIRE methode. Wanneer jullie gebruik maken van de SIRE en PRISMA methode voor een incidentanalyse kunnen jullie er op vertrouwen dat dit een betrouwbare en correcte methode is.

Zelf heeft ZekerZo een bewezen werkwijze ontwikkeld waarin beide methodes worden gecombineerd. Zorgprofessionals die bij ZekerZo zijn opgeleid werken volgens deze methode.

Wat is belangrijk tijdens het uitvoeren van incidentanalyse?

Tijdens incidentanalyse is het belangrijk om:

  • Objectief te blijven en een neutrale houding aan te nemen
  • Op zoek te gaan naar wat feitelijk is gebeurd
  • Methodisch aan het werk gaan met een brede kijk op technische factoren, organisatie factoren, menselijk handelen en andere factoren
  • De gebeurtenissen in hun context te analyseren
  • Geen aannames doen en niet vanuit een conclusie gaan analyseren

Wat is het resultaat als incidenten juist geanalyseerd worden?

Als incidentanalyse juist wordt uitgevoerd, kan het resultaat zijn dat:

  • De veiligheid van patiënten wordt verbeterd
  • Herhaling van incidenten wordt voorkomen
  • De kwaliteit van zorg wordt verbeterd
  • De betrokkenheid en werksfeer van medewerkers wordt vergroot

In samenvatting is incidentanalyse in de zorg een proces dat helpt om ongewenste gebeurtenissen in de zorg te analyseren om te begrijpen waardoor ze zich voordeden, de veiligheid van patiënten te verhogen en herhaling van incidenten te voorkomen. Er zijn verschillende methodes die gebruikt kunnen worden voor incidentanalyse en het is belangrijk om objectief te blijven, de gebeurtenissen in hun context te analyseren en mogelijke oplossingen te identificeren en te implementeren. Als incidentanalyse goed wordt uitgevoerd, is het resultaat dat de veiligheid van patiënten wordt verbeterd, herhaling van incidenten wordt voorkomen, de kwaliteit van zorg wordt verbeterd en de betrokkenheid van medewerkers wordt vergroot.

Hulp nodig? Wij helpen u graag

U kunt ZekerZo bij de incidentanalyse inzetten voor verbetering van de uitvoering van het analyseproces. Naast de nodige ondersteuning van de verantwoordelijke zorgprofessionals, bent u bij ons ook aan het juiste adres voor een breed aanbod aan workshops, trainingen en opleidingen op het gebied van incidentanalyse en calamiteitenonderzoek.

Kunt u wel wat hulp gebruiken bij het uitvoeren of het verbeteren van incidentanalyses? Schakel dan ZekerZo in door vrijblijvend contact op te nemen.

Ik wil:

Een opleiding
Ondersteuning
Een gesprek

Klantervaringen

Heel werkbaar en zinvol. Gaat zeker helpen in de komende onderzoeken. De structuur van het onderzoek wordt duidelijk.

Veel ruimte voor open gesprekken

Praktische handvatten en veel naslagwerk voor mee naar huis.

Thirza de Graaf - RAVU

Goede tips en voorbeelden!

Monique is een fijne persoonlijkheid om de training van te krijgen. Er was tijdens de training veel ruimte voor vragen.

Er was veel ruimte om zelf te oefenen met vragen en discussie. Daarnaast veel tips zoals de voorbeeldvragen. De hulp om ons bestaand format te verbeteren, was erg prettig.

Toegepast op onze situatie. De training sloot goed aan op onze leervragen en de context waarin wij werken.

Goede afwisseling van theorie en oefenen.

Prettige manier van presenteren en behulpzame voorbeelden.

Goede mix van theorie, voorbeelden en oefeningen. Daarnaast veel praktische tips om mee aan de slag te gaan.

Ik vond het een leuk dag en inspireerde me om me te verbeteren in mijn rol als voorzitter van de calamiteiten commissie. Locatie was top en de kleinschaligheid fijn.

Ik vond de cursus leerzaam, met name door de uitwisseling van verhalen en ervaring met andere deelnemers.  Ik heb er zeker een aantal punten gehoord die wij in onze situatie kunnen toepassen. Leuk dat Monique zo enthousiast is en veel ervaring in het veld heeft. Het aanbod om te kunnen sparren wanneer we een keer ergens tegenaan lopen is erg fijn.

Het was een leuke dag en inspireerde me om mezelf te verbeteren in mijn rol als voorzitter van de calamiteitencommissie. De locatie was top en de kleinschaligheid fijn.

 

De opleiding had veel praktijkaspecten en frist je kennis op.

Guido Prangen

 

De uitwisseling van ervaring en de mogelijkheid om eigen ervaringen bij de docent te toetsen.

Sacha van Olphen

Goede aansluiting op de basiscursus, veel kunnen delen met anderen

Sanne Peeters

Een fijne kleine groep (10 personen), goede interactie en veel ruimte voor discussie

 

S. de Ridd

Mooi overzicht om weer verder te kunnen. Je staat open voor iedereen!

Betty van Giessen

De formats en sheets zijn duidelijk en bruikbaar

Joyce Rommens

De gedeelde voorbeelden waren erg waardevol

Frida

Delen van informatie

Goede duidelijke informatie

Goed dat de methode zo volledig mogelijk uit te werken aan de hand van de casus.

Het was prettig dat er veel voorbeelden waren om het duidelijk te maken. Leuk om samen aan de opdrachten te werken.

Goed beeld wat je met PRISMA inhoud en wat je er mee kan doen. De interactie was ook erg fijn.

De interactie tussendoor was erg prettig en een duidelijk voorbeeld casus om uit te werken.

De hele training was leerzaam. Er wordt duidelijk uitgelegd hoe het proces werkt.

Heel veel positieve punten: de verdieping, de achtergrond informatie, meer inzicht

Positieve indruk van de training, de informatie en de praktijkvoorbeelden

Duidelijke uitleg, meerwaarde van PRISMA geleerd, veel ruimte om zelf te oefenen.

Fijn dat er ook ruimte was tijdens de opleiding om ook een onderwerp, zoals cultuur bespreekbaar te maken.

Charlot Eijzenga van PI Haagland

Je gaat de diepte in op het gebied van incidentanalyses en leert vraagmethodieken.

 

Fijn om zo bewust te worden gemaakt van de methode.

Duidelijke uitleg die visueel goed ondersteund wordt. Monique is goed op de hoogte.

Duidelijke presentatie, informatieve dag!

Goede voorbereiding door het delen van de informatie via de reader en goede uitleg tijdens de opleidingsdag zelf.

Matty de Bruijne van Aafje

Het was waardevol om de opleiding met het team te doen. Er was veel gelegenheid om te oefenen en vragen te stellen.

Helder uitleg en e-learning

R. Tadema  van Fokus

Het praktisch oefenen was super!

Het doorlopen van de verschillende stappen verduidelijkt en het oefenen met elkaar is prettig.

Fijn om met elkaar te kunnen oefenen

Het lesmateriaal en de e-learning zijn goed.

Rosse Mary Hoepelman, Pro Senectute

Erg leerzaam! In duidelijke stappen werd het proces uitgelegd.

Lizanne Langelaan

De bijeenkomst zelf en daarin aan de slag met praktijkvoorbeelden was erg waardevol.

Chantal Jansen, Pro Senectute

 

Veel interactie gedurende de opleiding.

De combi van de e-learning en de fysieke bijeenkomst die goed op elkaar aansloten, is waardevol.

Janny Spek Pro Senectute

Er was veel aandacht voor de praktijk en ruimte voor inbreng van eigen vragen.

Jolanda Homan

De informatie en de manier van overbrengen van de boodschap was erg prettig.

Medewerker van Pro Senectute

Hele goede e-learning, de training gaf veel handvatten en goede praktijkoefeningen.

Redel Pro Senectute

 

Praktisch met veel ruimte voor eigen inbreng.

Fijne toelichting op bruikbare structuren voor voorbereiding én interview.

Jannet Mehagnoul

Overall de training positief  ervaren. Het doen van de interviews en ook het zien hoe anderen het doen blijft interessant.

Goede handreiking voor voorbereiding en structuur van interview, aandacht voor emotie en psychische veiligheid

Het was prettig om de structuur voor de interviews te leren en aandacht te leren geven aan de emotionele beleving.

Marcel Westenen

De rollenspellen en de structuur in het aanbod van de informatie waren erg prettig.

Goede veilige sfeer, rollenspellen waren zeer leerzaam.

De praktijkvoorbeelden en filmpjes waren erg verhelderend.

Enthousiaste trainer met zowel aandacht voor de individu als de groep.

Prettig om in klein groepje aan de slag te gaan. De voorbeelden en persoonlijke aandacht waren erg waardevol.

Saskia Nijssen VC Venlo

Fijne open en ontspannen sfeer waarin veel voorbeelden uit de praktijk werden gedeeld

Fijn om goed inzicht te krijgen in het totale proces, gesprekstechnieken en aandachtspunten ondersteund met voorbeelden te krijgen. Daarnaast was het prettig om de interviews te oefenen en daarop te reflecteren.

Duidelijke structuur in de methoden

Het ondersteunend materiaal, de discussie, de voorbeelden uit eigen praktijk en die van anderen.

Interactie en dynamiek in en met de groep was erg prettig

Het oefenen met de oorzakenboom was erg fijn.

Duidelijk, praktisch, ruimte voor vragen en eigen inbreng

Interactief, toepasbaar en gericht op onderzoeken uit eigen ziekenhuis.

De uitleg van de beslisboom was erg prettig.

R. Hazeleger van Viecurie

Duidelijke informatie, oorzakenboom was verhelderend.

Praktische benadering, maar wel prettig gestructureerd

Jannet Mehagnoal

"Veel relatie met de praktijk, veel ruimte om te oefenen, prettige begeleiding, deskundigheid"

Arienne Plaisier van Axell Claims 

"Duidelijke opbouw en heldere structuur analyse. De E-learning modules waren ook waardevol."

Frits Keij van Axel Services 

"Veel voorbeelden en interactie. Fijn dat je ook zelf veel deed, niet alleen luisteren."

"E-learning vooraf was zinvol als voorbereiding. Goed om alle stappen te volgen."

"Goede balans tussen theorie en zelf aan de slag. De e-learning was prettig. Fijn dat de hele groep daardoor met dezelfde basis begon."

"Interactief, voldoende opdrachten om de theorie in de praktijk te brengen"

"Leuk om mee aan de slag te gaan."

"De opleiding was voor mij echt een eye-opener."

Thea Lintse van FOKUS

"Het is een duidelijke, heldere opleiding die meer inzicht geeft."

"Er zit veel afwisseling in de opleiding en het is gerelateerd aan de praktijk."

Stefanie van Londen van FOKUS

"Het fijne in deze opleiding is, dat naast de theorie, er veel wordt geoefend in de praktijk a.d.h.v. casussen."

"De opleiding is heel duidelijk, nu nog oefenen"

Jeannette van Veldhuijzen van FOKUS

"De opleiding is lekker praktisch en goed opgebouwd."

Karin van FOKUS

"De opleiding is heel duidelijk, goede voorbeelden met beeldmateriaal en goed toepasbaar."

Elsbeth Denniakey van FOKUS Wonen

"Trainer is passievol over het onderwerp. De opleiding is fijn praktisch. Het is waardevol om met elkaar aan de slag te zijn."

Cicilia Nieuwenhuizen van FOKUS Wonen

"Het met elkaar leren was erg prettig."

Eric Coa van FOKUS Wonen

"Het oefenen was voor mij het meest waardevol."

Falina Boss van FOKUS Wonen

"Door te oefenen en het uit te werken, werd het geheel duidelijk en inzichtelijk."

Jolanda Vissers van Fokus Wonen

"Positief aan de opleiding vond ik de e-learning, de persoonlijke aandacht en de diversiteit in het oefenen."

Vincent Drielski van FOKUS

“Het was een heel duidelijk verhaal waarin goed uitgelegd werd hoe je volgens PRISMA een analyse kan uitvoeren.”

“Veel geleerd.  Doordat er ruimte was voor vragen en eigen inbreng voelt het ook toepasbaar in mijn eigen praktijk”

“Het zelf oefenen vond ik heel leerzaam en goed.”

“Stimuleert tot zelf nadenken.”

“Een fijne afwisselende training.”

“Veel afwisseling en interactie waardoor de training prettig te volgen was.”

“Ik heb nu meer kennis om 'door te vragen' om de basisoorzaken te vinden.”

Bespreek jullie situatie met de expert
Ja, bel me

Klanten kiezen voor ZekerZo, vanwege:…

  • De enorme expertise en praktijkervaring bij het verbeteren van veiligheid in organisaties
  • Het zorgvuldig en diepgaand analyseren. Ook in complexe situaties.
  • Een passende oplossing die naadloos aansluit bij de organisatie
  • De open, onderzoekende, neutrale en positieve werkwijze conform Safety-II
  • De vasthoudendheid richting het gewenste resultaat
  • De aandacht voor veiligheid in processen en de cultuur van de organisatie

Klantervaringen

Dit is wat onze klanten over ons zeggen.

Marlinde de Wit, adviseur kwaliteit en veiligheid, Adrz

Ik was al bekend met het doen van calamiteitenonderzoek. Dus ik was erg benieuwd wat ik nog van de PRIMSA & SIRE-training kon leren. Monique legt rustig en aan de hand van praktijkvoorbeelden uit…
lees meer

Karin Godijn, Ziekenhuis Noord-West

Noordwest ziekenhuisgroep werkt al jarenlang samen met Zekerzo. Monique Post komt jaarlijks bij ons de in-company trainingen geven. Van de deelnemers hoor ik elke keer weer dat ze veel hebben gelee…
lees meer

Margot Goorts, kwaliteitsadviseur, GGD Brabant-Zuidoost

Wij hebben al onze VIM-coördinatoren opgeleid in de PRISMA-methodiek. Toen we begonnen met het opleiden van de eerste lichting, kwamen we tot de conclusie dat er veel aanbod is in PRISMA-opleidingen…
lees meer

Eartha Rodgers MSc, Adviseur Kwaliteit, OLVG

Bij de aanvang van de calamiteitentrainingen hadden we een vaste docent die ons trainingen gaf. Bij de nieuwe geplande opleidingsdagen was onze vaste docent niet beschikbaar en moesten we uit kijke…
lees meer

Enjé Dekker, Ziekenhuis Noordwest

Omdat ik Monique Post had horen spreken bij landelijk georganiseerde workshop, had ik er vertrouwen in dat zij de juiste persoon was. Dat is ook bevestigd in de inmiddels vele trainingen die Monique…
lees meer

Sandra Rompelberg, sr. Beleidmedewerker Innovatie & Kwaliteit, GGz Breburg

GGz Breburg ervaart ZekerZo als zeer deskundig en ervaren op het gebied van trainingen voor Calamiteitenonderzoek. Ook op het gebied van intervisie draagt ZekerZo haar steentje bij binnen onze onderz…
lees meer

Peter van Beurden, PI Haaglanden

Aangezien ik recentelijk in een andere setting dan de zorg werkzaam ben geweest, was ik erg nieuwsgierig of de PRISMA/SIRE training nieuws zou brengen voor mij. Ik heb tijdens de training ni…
lees meer

Merel Driesse, Ambulancedienst Zuid—Holland Zuid

Toen ik bij de ambulancedienst Zuid-Holland Zuid kwam werken, werkte de organisatie al samen met Monique. Monique stond binnen onze organisatie al bekend als meedenkend, laagdrempelig, zorgvuldig e…
lees meer

Bert Langenberg, beleidsadviseur kwaliteit, S&L Zorg

Naar aanleiding van een incident moest er een PRISMA-SIRE analyse uitgevoerd worden door een externe onderzoeker. Zo kwamen we bij ZekerZo uit. ZekerZo heeft de PRISMA-SIRE analyse op een dusdanige w…
lees meer

Els Govers, Raad van Bestuur, GGZ Westelijk Noord-Brabant

ZekerZo was aanbevolen door een collega. Dus we gingen met vertrouwen het gesprek aan. Wij ervaren ZekerZO als heel prettig: deskundig, klantvriendelijk, accuraat, persoonlijk, en vraaggericht. Het…
lees meer

    De resultaten van ZekerZo in cijfers

    95% van de klanten is zeer tevreden.

    95% van de calamiteitenrapporten wordt direct goedgekeurd door de IGJ.

    100% wordt na aanvulling goedgekeurd.

     

    Van vraag tot samenwerking

    1

    Kennismakingsgesprek

    We bespreken samen jullie specifieke uitdaging en waarmee jullie het beste geholpen zijn.

    2

    Offerte

    Uiterlijk 2 weken na ons gesprek of je aanvraag ontvang je de offerte per mail, tenzij hierover andere afspraken zijn gemaakt.

    3

    Akkoord

    Na akkoord van de offerte start de samenwerking.

    4

    Start van de samenwerking

    Bij incompany trainingen plannen we de data voor de opleidingen in. Bij ondersteuning bespreken we het plan van aanpak en de beproefde werkwijze met alle betrokkenen.

    5

    Uitvoering opdracht

    Vanuit de taak- en rolverdeling gaat iedereen aan de slag.

    6

    Evaluatie en afronding

    Na de laatste werkzaamheden volgt de evaluatie. Incompany opleidingen worden direct na de training geëvalueerd.

    Bespreek jullie situatie met de expert
    Ja, bel me

    Voorbeeldprojecten

    Enkele voorbeelden van projecten die ZekerZo voor haar klanten doet.

    Bij de GGD: verbetering incidentenanalyse en calamiteitenonderzoek

    Bij een GGD heeft Monique het proces van incidenten analyse (VIM) geëvalueerd en verbeterd en aangepast op de huidige wetgeving (WKKGZ/IGJ). De PRISMA Methode is omarmd in incidentenanalyses. Daarnaast is het proces van calamiteitenonderzoek ingericht en zijn calamiteitenonderzoekers opgeleid in PRISMA & SIRE. Door de eerste drie calamiteitenonderzoeken te begeleiden en uit te voeren met het plan van aanpak van ZekerZo zijn best practices in de GGD ontstaan en kunnen de calamiteitenonderzoekers nu zelfstandig aan de slag.

      Past ZekerZo bij jullie organisatie?

      ZekerZo en haar partners werken:

      Passend bij jullie

      Elke organisatie, elk team, elke situatie, elk proces en elke cultuur is anders. Daarom zijn onze  dienstverlening en opleidingen in de uitvoering maatwerk.

      Vanuit verbinding

      De quote van Edgar Schein, “Interviews vanuit oprechte interesse” is leidend voor ZekerZo. Door sámen te leren en reflecteren vanuit oprechte interesse en waarderende wijze brengen wij onze expertise in.

      Onafhankelijk en objectief

      Hierdoor herkennen alle betrokkenen zich in het rapport, is duidelijk wat er gebeurt is en wat de onderliggende oorzaken en beïnvloedende factoren zijn. Een organisatie leert van het incident of calamiteit.

      Toe naar complexe situaties

      Vanuit de werkwijze van ZekerZo bouwen jullie ervaring op om zelf complexe situaties te herkennen en te verbeteren. Tot die tijd staat ZekerZo voor jullie klaar.

      Veelgestelde vragen

      De antwoorden op vragen die regelmatig gesteld worden.
      Wat kost deze dienstverlening?

      De investering is afhankelijk van hetgeen jullie nodig hebben en het eventuele verbeteradvies. Het kan variëren van een dagdeel goed op weg helpen tot langdurige begeleiding van veranderingen. De aanpak verschilt afhankelijk van behoefte en intensiteit. De oriëntatiefase zal benut worden om goede doelstellingen en afspraken te maken. In het plan van aanpak wordt een taakverdeling besproken. Hoe meer jullie zelf (kunnen) doen, des te lager de investering.

      Hoeveel praktijkervaring heeft Monique Post van ZekerZo?

      Monique is vanaf 2004 al bezig met patiëntveiligheid. Ze heeft 10 jaar in het ziekenhuis gewerkt. Ze heeft inmiddels al honderden organisaties met incidenten- en calamiteitenonderzoek geholpen. Daarnaast is ze voor een aantal organisaties dé specialist die wordt gebeld als een calamiteit heel complex is. Op dit moment besteed Monique ongeveer 1/3de van haar uren aan advies en calamiteitenonderzoek. Hierdoor staat ze nog steeds met haar voeten in de klei.

      Hoe weet ik of het gewenste resultaat behaald wordt?

      ZekerZo heeft een eigen plan van aanpak en werkwijze ontwikkeld dat zich inmiddels al bij tientallen organisaties heeft bewezen. In de uitvoering is het altijd maatwerk en daardoor passend bij jullie organisatie. Ook heeft ZekerZo aandacht voor jullie cultuur. Een van de redenen waardoor het leerrendement van een organisatie soms niet optimaal is. Twijfels of onze aanpak werkt bij jullie organisatie? Bespreekt het vooral in het gesprek met Monique.

      Onze situatie is complexer dan gemiddeld. Is ZekerZo dan ook de juiste partij?

      Complexe en veelzijdige situaties zijn Monique haar specialiteit. Met haar enorme berg ervaring heeft ze organisaties al door veelzijdige en complexe situaties geleid. Twijfels door de complexiteit van jullie situatie? Bespreek het met Monique in een gesprek. Uiteraard wordt jullie informatie vertrouwelijk behandeld, ongeacht of jullie klant worden of niet.

      We hebben al eens eerder een adviseur gehad en dit heeft niet het gewenste resultaat opgeleverd. Hoe weet ik of ZekerZo wel de juiste partij is?

      We werken met onze bewezen plan van aanpak en werkwijze. De resultaten blijken uit de cijfers en de klantervaringen op onze website. Nog steeds niet overtuigd? Stel dan vooral jullie vragen aan Monique over haar ervaring. Het is ook mogelijk om contact te hebben met één van onze klanten. Ook zij zijn bereid om jullie vragen over ZekerZo te beantwoorden. Voor sommige klanten werken we inmiddels al tientallen jaren.

      Hoe zit het als een van de andere partners het werk uitvoeren?

      In de opstartfase is Monique altijd betrokken zo is ze precies op de hoogte over de gemaakte afspraken. Ook bij de inzet van andere partners voor (een deel van) de uitvoering of een specialistisch onderdeel, blijft Monique betrokken bij hetgeen er wordt uitgevoerd. ZekerZo blijft eindverantwoordelijk voor de uitvoering.

      Ik heb nog een aantal vragen.

      Staat je vraag hier niet bij? Neem dan contact op.

      Over Zekerzo

      In elke organisatie gebeuren er regelmatig incidenten op de werkvloer. Dat is normaal, het is immers mensenwerk. Het is belangrijk continue te werken aan het vergroten van veiligheid in organisaties. Hoe leer je van elk incident en calamiteit, zodat het niet nog een keer gebeurt. Dat is waar het om draait binnen ZekerZo. Veiligheid in organisaties vergroten is de drijfveer van Monique Post, oprichtster van ZekerZo. Samen met diverse partners zetten ze zich elke dag in om hun klanten in staat te stellen de veiligheid in hun organisaties continu te vergroten en het leerrendement uit incidenten en calamiteiten te maximaliseren.

      Meer over ZekerZo
      Nog vragen over hoe jullie het leren uit incidenten kunnen verbeteren?
      Neem dan contact op