Onderzoeksmethode PRISMA & SIRE voor analyse en onderzoek

In dit artikel licht Monique Post, expert incidentenanalyse en calamiteitenonderzoek en erkend opleider haar eigen bewezen methode gebaseerd op de onderzoeksmethodes van PRISMA & SIRE toe. 

De eigen werkwijze met onderzoeksmethode PRISMA & SIRE

Op basis van gedegen kennis van SIRE en PRISMA, haar jarenlange ervaring in de zorg en de ondersteuning bij de uitvoering van incidentenanalyses en calamiteitenonderzoek voor klanten heeft Monique Post, oprichtster van ZekerZo, haar eigen werkwijze ontwikkeld waarin het beste van zowel PRISMA als SIRE  worden gebruikt Dit resulteert in een werkwijze die voor diepgang in de analyse en in het onderzoek zorgt, waardoor 95% van de calamiteitenrapporten voor de IGJ waarbij ZekerZo betrokken is in één keer worden goedgekeurd. Na revisie is dit percentage gestegen naar 100%. 

De PRISMA methode

De PRISMA methode is een speciale onderzoeksmethode die is ontwikkeld om hulp te bieden bij het maken van een incidentenanalyse. PRISMA  staat voor Prevention and Recovery System for Monitoring and Analyses. Door middel van een oorzakenboom worden faalfactoren verzameld om de basisoorzaken helder te krijgen en de classificaties daaraan toe te kennen. Op die manier wordt een PRISMA analyse gemaakt. Hierbij kijken wij verder dan enkel het menselijk handelen. Processen, het gebruik van apparatuur, cultuur en systemen worden eveneens grondig meegenomen in het PRISMA onderzoek. Dit zijn vaak de achterliggende basisoorzaken achter het menselijk handelen.

De SIRE methode

Het SIRE onderzoek is bedoeld voor een uitgebreid incidentonderzoek. Dus voor onderzoek naar ernstige incidenten en calamiteiten. SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. ZekerZo helpt u met een passende training om het SIRE onderzoek correct in te kunnen zetten. Met de SIRE methode kunt u een gestructureerd plan van aanpak maken en een rapport dat voldoet aan de eisen van de IGJ. 

Wat houdt het SIRE onderzoek precies in?

SIRE is net zoals PRISMA een methode om incidenten op een diepgaande manier te analyseren. Bij het SIRE onderzoek vormt deze methode een soort van toolbox. Een toolbox waaruit technieken gekozen kunnen worden die passen bij uw incident of calamiteit. De toepassing van het SIRE onderzoek leidt tot zinvolle aanbevelingen die soortgelijke (ernstige) incidenten en calamiteiten in de toekomst kunnen voorkomen. 

Human Factors

Naast het kunnen toepassen van de analysemethoden is het noodzakelijk kennis te hebben van de zogenaamde Human Factors. Mensen maken fouten, dat weten we inmiddels. Maar hoe bewust zijn we hiervan als zorgprofessional? 

Inzicht in de human factors leert ons hoe het komt dat mensen fouten kunnen maken en welke omgevingsfactoren van invloed zijn. Denk aan het afgeleid worden tijdens de uitvoering van een taak. Vooral de manier waarop onze hersenen werken is van grote invloed op het ontstaan van fouten. 

Met de kennis van de human factors ben je als zorgprofessional alert op deze onveilige situaties en kunnen fouten worden voorkomen. De kennis zorgt ook voor onderling begrip en het versterken van teamwork.

Ook SAFETY-II is in de aanpak van ZekerZo geïntegreerd 

Zo is er onder andere in de interviews ruim aandacht voor de second victims. Zij worden neutraal benaderd, zodat zij hun verhaal goed kunnen vertellen en kunnen reflecteren op de situatie en eigen handelen. Het calamiteitenrapport waaronder de analyse hoofdstukken zijn conform de SAFTEY-II benadering ingericht.  

Voorbeeld: Opleiding calamiteitenonderzoek met PRISMA & SIRE

Hoe ziet deze werkwijze er in de praktijk uit. We gebruiken de opzet van onze opleiding calamiteitenonderzoek met PRISMA & SIRE als voorbeeld. In deze training is zowel de techniek uit de opleiding ‘Het Beste uit PRISMA & SIRE’ verwerkt als opzet en uitvoering van een calamiteitenonderzoek. Uiteraard gaat ook aandacht uit naar de Human Factors. 

De combinatie van de twee methoden geeft een effectieve werkwijze die zich inmiddels binnen veel instellingen wordt gebruikt en zich heeft bewezen. 

We gaan in op patiënt- of cliëntveiligheid en het onderdeel Human Factors. Met de uitleg over de Human Factors ontstaat inzicht in de oorzaken van fouten in het handelen van mensen. Een uiterst leerzaam deel van de opleiding dat zorgt voor inzicht en wederzijds begrip. Het onderwerp past binnen de systeembenadering. De calamiteiten worden onderzocht vanuit het gegeven dat mensen feilbaar zijn en de fouten eerder als gevolg dan als oorzaak worden gezien binnen het geheel van processen, systemen en apparatuur. Het richt zich op de omstandigheden waaronder mensen werken, niet om het achteraf aanwijzen van schuldigen. 

De inrichting en uitvoering van het calamiteitenonderzoek komt aan bod. Belangrijke aspecten zijn het vormen van een multidisciplinair team, de plaats van het team binnen de organisatie, de aanpak en houding tijdens het onderzoek en de te ondernemen stappen. De contacten met en de rapportage aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGJ) maken onderdeel uit van de training. 

Calamiteiten analyse; de stappen: 

1. Informatie verzamelen 
2. Informatie ordenen (tijdlijn) 
3. Onderzoeksgebied afbakenen 
4. Oorzaken identificeren (PRISMA) 
5. Veiligheid- en kwaliteitsmaatregelen 
6. Rapporteren 
7. Afronden; terugkoppelen en LEREN 

Vervolgens gaan we over op de methode SIRE en passen SIRE stap 1 t/m 3 toe op de concrete calamiteit van de zorginstelling. Daarna wordt de methode PRISMA uitgelegd en geoefend met de casus (PRISMA oorzakenboom en subclassificaties). Tenslotte wordt de analyse afgerond met de laatste stappen van SIRE (o.a. formuleren verbetervoorstellen). Aan het slot volgen handige tips voor de praktijk. 

Jullie medewerkers goed opleiden om ook deze resultaten te behalen?

• Basisopleiding incidentenanalyse met PRISMA en SIRE
• Basisopleiding calamiteitenonderzoek met PRISMA & SIRE 
• Opfriscursus incidentenanalyse voor VIM commissies
• Opfriscursus calamiteitenonderzoek

Klik hier voor het volledige opleidingsaanbod van ZekerZo.

Schakel de hulp in van ZekerZo voor onderzoeksmethode PRISMA voor onderzoek en analyse

ZekerZo biedt u het gereedschap om op een correcte manier om te gaan met incidenten.

Bij ZekerZo kunt u onder andere terecht voor:

• Incidentenanalyse verbeteren
• Calamiteitenonderzoek verbeteren
• Ondersteuning bij incidentenanalyse en calamiteitenonderzoek verbeteren

Klik hier voor al onze ondersteunende diensten

Neem contact met ons op

Heeft u nog een vraag of wilt u gebruik maken van onze diensten? Maak dan gebruik van ons contactformulier of bel 06 38 13 62 91.