Toelichting Methoden PRISMA & SIRE

Incidentanalyse methode PRISMA

Met de onderzoeksmethode PRISMA wordt de incidentanalyse systematisch uitgevoerd. Met een oorzakenboom worden faalfactoren verzameld en worden de basisoorzaken helder. Daarbij wordt verder gezocht dan alleen menselijk handelen. Processen, het gebruik van apparatuur en systemen worden eveneens grondig geanalyseerd. Het is de objectieve systeembenadering die zorgt dat falen in het totale proces aan het licht komt, er is geen sprake van achteraf schuldigen aanwijzen.

oorzakenboom-PRISMA-methodeVervolgens worden de basisoorzaken ingedeeld (het Eindhovens Classificatie Model – ECM) op basis van menselijke, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren. Met systematische vastlegging in een database kunnen trendgrafieken worden gemaakt, de zogenaamde Prismaprofielen. Hiermee wordt inzichtelijk waar de oorzaken van de incidenten / problemen van de zorgprocessen liggen. Met inzicht in de basisoorzaken kunnen verbeteracties worden voorgesteld die structurele verbeteringen realiseren en soortgelijke incidenten voorkomen.

PRISMA = Prevention and Recovery System for Monitoring and Analyses

De incidentanalyse methode SIRE

SIRE is evenals PRISMA een methode om incidenten diepgaand te analyseren. De methode vormt als het ware een toolbox waaruit technieken gekozen kunnen worden die passen bij het incident of calamiteit. Met duidelijke stappen wordt het analysetraject gestructureerd zodat onderzoekers over een concrete handleiding beschikken. De SIRE methodiek leent zich uitstekend voor onderzoek van ernstige incidenten en calamiteiten. De toepassing van de methodiek SIRE voor incidentanalyse en calamiteitenonderzoek leidt tot zinvolle aanbevelingen die soortgelijke incidenten en calamiteiten in de toekomst kunnen voorkomen.

SIRE = Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie

De verschillen tussen de twee methoden liggen vooral in de toepassing van de oorzakenboom en classificatie naar het ECM in PRISMA en de duidelijke structuur en de toolbox in SIRE.

Combinatie van methode PRISMA met de SIRE methodiek

Uit toepassing in de praktijk blijkt dat een combinatie van de methoden PRISMA en SIRE uiterst effectief is.

Tijdlijn reconstructie incident/calamiteit methode SIRE
Het onderzoek van begin tot einde structureren met de onderzoekstappen van SIRE is voor alle incidentonderzoeken een goed hulpmiddel. Met het gebruik van een tijdlijn komt de feitelijke reconstructie van het incident stapsgewijs in beeld. Inzichtelijk wordt waar de onduidelijkheden zitten en welke onderzoeksvragen nog uitgezocht moeten worden. Met de veiligheidsbarrière-analyse en de veranderingsanalyse komen de basisoorzaken in beeld die geleid hebben tot het incident.

Vervolgens kan met de oorzakenboom van Prisma gecontroleerd worden of alle basisoorzaken in beeld zijn en kunnen de basisoorzaken geclassificeerd worden naar menselijke, organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren.

Met de combinatie van (onderdelen van) beide methoden is een grondige en praktische analyse mogelijk van het incident of calamiteit. Veelvuldige toepassing in de praktijk heeft het succes hiervan aangetoond.