Calamiteitenonderzoek in de zorg is het onderzoeken van een ernstige incident dat zich heeft voorgedaan in de gezondheidszorg. Voorbeelden hiervan zijn: een linksrechts verwisseling bij een operatie, een verslikking, onjuiste medicatie of een agressie tussen cliënten. Het doel hiervan is om te bepalen wat er misging, waardoor het incident kon plaatsvinden, en hoe deze situatie in de toekomst kan worden voorkomen.

Waarom calamiteiten onderzoeken?

Calamiteitenonderzoek draagt bij om de veiligheid van patiënten en medewerkers te verbeteren. Door te onderzoeken wat er misging, kunnen aanbevelingen worden gedaan voor verbeteringen in de processen en procedures in de gezondheidszorg. Zorgprofessionals kunnen leren van deze onderzoeken. Dit verkleint het risico op herhaling van incidenten en verbetert de kwaliteit van de gezondheidszorg.

Welke methodes worden hiervoor gebruikt?

Er zijn verschillende methoden die worden gebruikt voor calamiteitenonderzoek. Veelgebruikte methodes zijn PRISMA en SIRE. Met het gebruik van deze methoden krijgt u een duidelijk inzicht van de werking van de veiligheidsbarrières, de basisoorzaken – technisch, organisatie en menselijk – patiëntgerelateerde factoren, positieve bevindingen en nevenbevindingen. Dit komt de kwaliteit van het onderzoek ten goede. ZekerZo gebruikt zelf een eigen bewezen methode waarin zowel gebruik gemaakt wordt van PRISMA en SIRE. Hierin leidt ze ook calamiteitenonderzoekers op.

Wat is belangrijk tijdens het onderzoek?

Tijdens het onderzoek is het belangrijk om zorgvuldig te werk te gaan. Alle informatie moet worden verzameld en geanalyseerd en er moet rekening worden gehouden met de privacy van betrokkenen. Het is ook belangrijk om te erkennen dat incidenten vaak het gevolg zijn van een combinatie van factoren en niet alleen de fout van één individu. Zekerzo zorgt voor aandacht voor de betrokken zorgmedewerkers in het kader van “second victims”.

Zowel de IGJ als ZekerZo beveelt aan om een multidisciplinair team te vormen met de juiste competenties, gebruik te maken van een gestructureerde (en bewezen) plan van aanpak en de juiste interne ondersteuning. Soms is het een pré om een onafhankelijke partij bij de uitvoering van het calamiteitenonderzoek te betrekken.

Wat is het resultaat van juist uitgevoerd calamiteitenonderzoek?

Als het calamiteitenonderzoek juist wordt uitgevoerd, zal de analyse leiden tot aanbevelingen voor verbeteringen in bijvoorbeeld processen, apparatuur, opleidingen en procedures. De aanbevelingen worden omgezet in een SMART verbeterplan (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden). Als dit verbeterplan wordt uitgevoerd en verbeteringen worden geborgd wordt de veiligheid van patiënten en medewerkers verbeterd en het risico op herhaling van incidenten verkleind.

Hulp nodig?