Toelichting Methode SAFER

De methode SAFER (Engelse versie HFMEA) voor preventieve of prospectieve risicoanalyse van het zorgproces

SAFER is een voorspellende analyse methode om onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen systematisch te inventariseren, te onderzoeken en te verbeteren gericht op het in de toekomst voorkomen van schade aan de patiënt. Het is een preventieve of prospectieve analyse gestructureerd in een aantal stappen.

prospectieve risico inventarisatieHet geselecteerde zorgproces wordt in kaart gebracht met een procesbeschrijving. Daarna worden systematisch alle manieren waarop een processtap kan falen (de zogenaamde faalwijzen) benoemd en beoordeeld op potentiële gevolgen voor patiënt en/of proces en de kans van optreden (frequentie). Hiermee wordt de risicoscore berekend en wordt de omvang van het risico inzichtelijk. Na het benoemen van de oorzaken kunnen verbeteracties worden bedacht die de kans van het optreden van het risico kunnen verkleinen en het effect ervan kunnen beperken. SAFER draagt bij aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. De methode SAFER wordt toegepast door een multidisciplinair team van inhoudsdeskundigen en tenminste één SAFER-deskundige.

Deze prospectieve risico inventarisatie wordt ook wel PRI genoemd.
SAFER = Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s
HFMEA = Healthcare Failure Mode and Effect Analysis

De stappen in de prospectieve risico inventarisatie methodiek SAFER

STAP 1: Keuze proces en afbakening
Selecteer het proces dat je wilt onderzoeken. Definieer ondubbelzinnig en met helder afgebakende grenzen de inhoud van het te onderzoeken proces.

STAP 2: Samenstelling werkgroep
Stel een multidisciplinaire werkgroep samen met vertegenwoordigers uit alle disciplines die bij het proces betrokken zijn, iemand die de SAFER methode kent en indien mogelijk een patiënt die binnen het te onderzoeken proces wordt (of is) behandeld.

STAP 3: Procesbeschrijving
Breng het proces volledig in kaart in een stroomschema.

STAP 4: Risicoanalyse en risicomatrix

  • Maak per processtap een lijst van alle mogelijke faalwijzen
  • Bepaal per faalwijze de gevolgen voor de patiënt/ proces en een ernst score (risicomatrix)
  • Bepaal per faalwijze wat de kans van optreden is (risicomatrix)
  • Bereken de risicoscores
  • Bepaal per faalwijze of het ondernemen van actie noodzakelijk is
  • Benoem alle potentiële oorzaken voor iedere faalwijze waarbij actie noodzakelijk is.

STAP 5: Acties and Uitkomstmaten (indicatoren of smart doelen of smart resultaten)

Bepaal per relevante faalwijzen of je de oorzaak wilt “elimineren”, “controleren” of “accepteren”
Beschrijf een actie voor elke faalwijze die je wilt elimineren of controleren
Benoem uitkomstmaten waarmee kan worden aangetoond dat de actie ondernomen en succesvol is
Benoem per actie één persoon die ervoor verantwoordelijk is dat die actie wordt uitgevoerd.

STAP 6: Evaluatie en eindpresentatie

Human factors

Zoals bij de incidenten analyse met de methoden PRISMA en SIRE is kennisname van de Human Factors van belang voor het analyseteam en de medewerkers van de afdelingen. Zie pagina Toelichting methoden PRISMA en SIRE.