Calamiteiten Analyse (incl. rapportage IGZ)

Onafhankelijk calamiteitenonderzoek; snel resultaat en positieve effecten

Vanuit een jarenlange ervaring met analyse van incidenten en calamiteiten heeft ZekerZo een aanpak voor de calamiteiten analyse en rapportage ontwikkeld gericht op snelheid, zorgvuldigheid, verbetering en veel aandacht voor de (omgeving) van patiënt of cliënt. Als methode wordt een combinatie van PRISMA en SIRE gehanteerd (zie pagina methoden PRISMA & SIRE”).
De te bereiken verbetering van de patiëntveiligheid is gericht op de processen, de kennis en veiligheidscultuur in de zorgteams en de werkwijze van de onderzoeksorganisatie. ZekerZo is de laatste jaren veel gevraagd om de organisatie van calamiteiten onderzoeken en teams in te richten en de analyse tot en met de rapportage uit te voeren. De onafhankelijkheid van ZekerZo is een pre in de uitvoering. De aanpak en ervaring helpt medewerkers op weg om zelfstandig onderzoeken te kunnen uitvoeren.

Omgevingsfactoren bij de calamiteiten analyse

risico incidentBij de uitvoering van het calamiteiten onderzoek is snelheid geboden. Niet uitsluitend door de eisen vanuit de IGZ. Snelheid maakt een volledige en correcte reconstructie van de feitelijke gebeurtenissen mogelijk. Het identificeren van betrokkenen, opvragen van een persoonlijk verslag en inplannen van interviews dient zo snel mogelijk te gebeuren na de melding van de calamiteit. Zorgvuldig informeren van cliënt of patiënt en familie is noodzaak.

Uitvoering van het calamiteitenonderzoek

Belangrijke aspecten van de calamiteitenanalyse zijn het vormen van een multidisciplinair team, ondersteuning door het management (o.a. planning en urgentie), de plaats van het team binnen de organisatie en de aanpak en houding tijdens het onderzoek. We werken volgens een vast stappenplan en onderdelen van zowel PRISMA als de methode SIRE. Stappen:

strakke planning
informatie verzamelentijdlijn analyse incident of calamiteit2
informatie ordenen tot een reconstructie in de tijd (tijdlijn)
onderzoeksgebied afbakenen
onderzoek naar feitelijke werkwijze en protocollen/richtlijnen/veiligheidsbarrières
oorzaken identificeren
veiligheids- en kwaliteitsmaatregelen of verbetervoorstellen formuleren
rapporteren aan de IGZ
afronden: terugkoppelen met betrokkenen /team
evalueren en LEREN

Objectiviteit, openheid, zorgvuldigheid en respect

Deze houding kenmerkt het optreden van het onderzoeksteam. Doorvragen naar dieperliggende oorzaken leidt tot bewustwording en inzicht bij betrokkenen over de foutgevoeligheid van processen. Uiteraard respecteert ZekerZo de vertrouwelijkheid van de calamiteit en de onderzoeksomgeving. De objectiviteit geldt niet alleen voor de houding tijdens het onderzoek; ZekerZo is een onafhankelijk en objectief onderzoeker.

De betrokkenen

De mensen in de onderzoeksomgeving leren dat fouten eerder gevolg dan oorzaak zijn. Enige uitleg over het toepassen van de methoden PRISMA en SIRE en de zg. Human Factors is onontbeerlijk. Menselijk falen is inherent aan menselijk handelen. We zoeken geen “schuldigen” en een makkelijk oordeel achteraf, maar objectieve aantoonbare oorzaken (systeembenadering; de fouten ontstaan in het geheel van processen, mensen en middelen). Vrijwel altijd is sprake van een combinatie van èn menselijk handelen èn latente systeemfouten.
Met die kennis, houding en zorgvuldigheid legt u de basis voor hechtere samenwerking, gelijkwaardigheid, duidelijker afspraken en meer openheid.

Het leren

Met de aanpak die ZekerZo voorstaat blijven de verbeteringen niet beperkt tot het proces waarbinnen de calamiteit zich voordeed. De wijze van uitvoering, de terugkoppelingen en de uitleg over de human factors brengt een verdieping van inzicht en bewustzijn bij alle betrokkenen. Tijdens de analyse kunnen zaken aan het licht komen die meer aandacht verdienen om blijvend positief effect te sorteren. ZekerZo zal dit signaleren en de opdrachtgever adviseren.

Geleerde lessen calamiteitenonderzoek

houding van bestuur en afdelingsmanagement is bepalend voor resultaat
onderzoek moet (gaan) passen binnen veiligheidsbeleid en cultuur
snelheid in uitvoering maakt betere reconstructie mogelijk; hoge agendaprioriteit
open en objectieve houding onderzoekers is een must
lerend vermogen ontstaat vooral bij onderzoeksteams
snelle resultaatbespreking met alle betrokkenen verhoogd acceptatie en leereffect

ZekerZo, de veilige zorg; snel, positief en objectief

Als u de aanpak aanstaat dan kunnen we u daarbij op verschillende manieren ondersteunen:

snelle, correcte en efficiënte analyse en rapportage
uitvoering door ZekerZo, of een samenwerkingsvorm of een coachende rol
sterker risicobewustzijn
blijvende verbetering

Contact en start

ZekerZo is beschikbaar voor ondersteuning of uitvoering van de calamiteiten onderzoeken. Onze flexibiliteit past bij uw urgentie. Neem contact op per telefoon of mail.